Anamnez Formu

Bebeğiniz için uygun programı oluşturmama yardımcı olun

Bebeğin Adı Soyadı*

Doğum Tarihi*

Kilosu/Boyu*

Cinsiyet*

Kız

Erkek

Doğum Haftası*

Emzik Kullanıyor mu?*

Evet

Hayır

Sadece Uykuya geçişte

Uyku arkadaşı var mı?(varsa betimleyiniz)*

Gündüz toplam kaç defa uyuyor ve her uyku ne kadar sürüyor?*

Sabah uyanma saati*

Gece uykuya geçiş saati*

Gece uykusunda ortalama kaç defa uyanıyor? *

Gece uyandığında uykuya tekrar dönmesi için ne yapıyorsunuz?*

Bebeğiniz nerede uyuyor? *

Ortam ışığı*

Uyku sırasında ses var mı?*

Gündüz ve gece uykuları aynı ortamda mı?*

Evet

Hayır

Oda sıcaklığı (biliyorsanız)

Beslenme şekli (Çoklu seçim yapılabilir.)*

Anne sütü

Mama

Ek Gıda

Gündüz beslenme aralığı*

Gece beslenmesi var mı? Kaç defa?*

Ek gıda durumu (ne zamandır, kaç öğün)*

Gece uyanmalarında her seferinde beslenme oluyor mu? *

Prematüre doğum öyküsü var mı?*

Reflü, gaz, alerji vb. durumları var mı?*

Düzenli kullanılan ilaç veya takviye var mı?*

Son dönemde hastalık, aşı veya diş çıkarma süreci içerisinde mi?*

Doktor tarafından takip edilen bir durum var mı?*

Uyku sırasında horlama, öksürük gözlemi var mı?*

Uyku öncesi rutin var mı?*

Gün içindeki genel ruh hali nasıl?*

Uyku konusunda sizi en çok zorlayan durum nedir?*

Bu danışmanlıktan temel beklentiniz nedir?*

Anne Adı Soyadı*

Telefon Numarası*

E-posta Adresi*

Anne gündüzleri çalışıyor mu? *

Gece uykularıyla ağırlıklı olarak kim ilgileniyor?

Gece uyanmalarında annenin yaklaşımı nasıl?

Uyku sürecinde annenin destek aldığı biri var mı?*

Bu süreçte annenin en çok zorlandığı nokta nedir?

KVKK Aydınlatma Metni ve Gizlilik Politikası*

KVKK Aydınlatma Metni ve Gizlilik Politikası'nı okudum ve bilgilendirildim.

Açık Rıza Onayı*

Açık Rıza Metni’ni okudum ve kişisel verilerimin belirtilen amaçlarla işlenmesine açık rıza veriyorum.

Mesafeli Satış ve Hizmet Sözleşmesi*

Mesafeli Satış ve Hizmet Sözleşmesi’ni okudum, anladım ve onaylıyorum. Seçtiğim danışmanlık hizmetinin ve hazırlanacak programın çocuğumun ve ailemin ihtiyaçları doğrultusunda kişiye özel olarak hazırlanabileceğini; hizmetin ifasına ilişkin cayma hakkı, iptal ve iade koşullarının sözleşmede ve ilgili mevzuatta belirtilen şartlara tabi olduğunu kabul ediyorum.

Çerez Politikası*

Çerez Politikası'nı okudum ve kabul ediyorum.

Sağlık Durumu ve Danışmanlık Kapsamı*

Sunulan hizmetin tıbbi teşhis veya tedavi hizmeti olmadığını ve beslenme konusunda profesyonel sağlık veya beslenme danışmanlığı sunulmadığını kabul ediyorum. Çocuğumun uyku danışmanlığı/uyku eğitimi sürecine başlamasında sağlık açısından bir sakınca olup olmadığını gerekli değerlendirmeleri yaptırarak takip etmenin ebeveyn/yasal vasi olarak sorumluluğumda olduğunu kabul ve beyan ediyorum.

Mavi Bebek Uyku Danışmanlığı

Bilimsel temelli, şefkatli ve aileye özel uyku danışmanlığı.

Ana Sayfa-Paketler-Hakkımda-Ön Görüşme-SSS

İletişim

mavionlinedanismanlik@gmail.com

+90 538 816 76 38

(Online Danışmanlık)

Şefkatli ve bilimsel uyku çözümleri